戒烟门诊登记表模板
随着社会对健康生活的追求，越来越多的人开始关注戒烟问题。戒烟门诊作为帮助戒烟者成功戒烟的重要平台，其登记表模板的设计就显得尤为重要。本文将为您揭秘戒烟门诊登记表模板，助您轻松告别烟草。
一、戒烟门诊登记表模板概述
戒烟门诊登记表模板是用于收集戒烟者基本信息、吸烟史、戒烟意愿及戒烟过程中可能出现的问题的一份表格。通过对戒烟者进行详细登记，医生可以更好地了解患者的病情，制定个性化的戒烟方案，提高戒烟成功率。
二、戒烟门诊登记表模板内容
1.基本信息
（1）姓名
（2）性别
（3）年龄
（4）职业
（5）联系电话
（6）住址
2.吸烟史
（1）吸烟年限
（2）平均每天吸烟量
（3）吸烟频率
（4）吸烟方式（手工卷烟、过滤嘴烟、雪茄、烟斗等）
（5）戒烟原因
3.戒烟意愿
（1）戒烟决心（强烈、一般、无）
（2）戒烟时间
（3）戒烟方法（药物辅助、心理咨询、替代疗法等）
4.戒烟过程中可能出现的问题
（1）戒烟初期症状（如焦虑、抑郁、失眠等）
（2）戒烟过程中遇到的困难（如食欲增加、体重增加等）
（3）戒烟复吸原因
5.家庭成员及社会支持情况
（1）家庭成员对戒烟的态度
（2）朋友、同事等社会支持情况
6.其他
（1）病史（如有无慢性疾病、过敏史等）
（2）用药史（如有无正在服用药物）
（3）其他需要说明的情况
三、戒烟门诊登记表模板填写注意事项
1.填写时请认真阅读每个问题，确保回答真实、准确。
2.如有疑问，请及时向医生咨询。
3.在填写过程中，如有修改，请在修改处划“×”并注明修改原因。
4.为确保隐私，请妥善保管登记表。
四、戒烟门诊登记表模板的作用
1.帮助医生了解患者的吸烟史、戒烟意愿及戒烟过程中可能出现的问题，为制定个性化戒烟方案提供依据。
2.提高戒烟成功率，降低复吸率。
3.为戒烟者提供心理支持，增强戒烟信心。
4.促进戒烟门诊工作规范化、科学化。
总之，戒烟门诊登记表模板是戒烟过程中不可或缺的一部分。通过填写这份表格，戒烟者可以更好地了解自己的吸烟状况，明确戒烟目标，为成功戒烟奠定基础。让我们携手共进，告别烟草，迎接健康生活！